口はひとつ耳は二つ

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DPP-4を選択的に阻害するよう、
SBDD(Structure-based drug design)で設計された薬剤で、
他のジャヌビアやエクアよりDPP-4阻害率も高く、
さらにDPP-8　やDPP-9に対する阻害が見られず安全とのこと。
DPPs（Dipeptidyl Peptidases）はペプチダーゼ S9B ファミリーに属し，
ポリペプチドの N 末端を切断して
Xaa-Pro ジペプチドを放出するセリンエキソプロテアーゼとのこと。
様々な細胞の表面に膜貫通型タンパク質として存在している。
可溶型 DPP4 はヒト血清や体液中に見られ，
腸管ホルモンであるインクレチンの不活化を行う酵素で、
癌，肝臓・腎臓疾患などでも増加します。

DPP8 は細胞質に存在する可溶性タンパク質で、
睾丸，胎盤，前立腺，筋肉，脳等の多くの組織で恒常的に発現しています。
http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=DPP8


DPP9は、少し発現組織が限定的とはいえ、様々に存在します。
http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=DPP9

ネシーナ以外のDPP-4Iでは、ラットなどで血小板減少・脱毛がみられる危険性あり、
DPP8や9に対する阻害が原因ではと言われている。
DPP-4に選択的なネシーナがより勧められるとのこと。
またTmaxがジャヌビアで4ｈｒｓ　なのに対し
ネシーナが1ｈｒｓですと言われ、朝食から早く効果することや、
しかも25ｍｇ　12.5ｍｇ　6.25ｍｇと腎障害に対応して錠剤があることも。
BOTしている方だけはジャヌビアで行くしかないけど、それ以外は『ネッシンナ』かしら。

  

マイラン製薬の蜂です。
今日も2名蜂に刺され受診。
エピペンが保険適用になるとのこと。
薬事日報から転載
『中央社会保険医療協議会は７日、
マイラン製薬のアドレナリン自己注射薬「エピペン」の保険適用を決めた。
効能・効果はアナフィラキシー反応に対する補助治療で、
薬価は０・15mg規格が８１１２円、０・３mg規格が１万０９５０円。
　２００３年に蜂毒の適応で薬事承認されたが、林業関係者が携帯するなど使用が限られ、
保険診療になじまないため全額自己負担となっていたが、
その後、食物アレルギーの適応を取得し、患者や学会から保険適用の要望が出ていた。
薬価は原価計算方式で算定した。22日に報告品目として収載する予定。』
使用法の動画
http://www.youtube.com/watch?v=6lLz8t52buM
http://www.youtube.com/watch?v=7Wbrzy5dqeg  

イギリスでの運転免許のためには、
インスリン治療・内服治療でも12ヶ月間他人の手を借りる低血糖がないことが必要となっており、
低血糖の前駆症状の自覚あるか、なければ運転前の血糖測定ができて、
なおかつ血糖コントロールが良好であることが必要となっている。
Driver and Vehicle Licensing Agencyから糖尿病関連PDFより抜粋。
日本でも「糖尿病患者の運転免許について糖尿病治療の手引き」では
『血糖の自己コントロールができない人で、
6ヶ月以内にそうできない人は免許の拒否や取り消しとなる。』とされる。
めまい感で受診した1型糖尿病患者さん、
低血糖ではないですかといっても、『冷や汗がないから違う』と・・・
事故起こさないでねとしかいえない。内科でも無自覚低血糖のこと伝えてよ。


  

チャンピックス：禁煙補助薬で意識障害か　とニュースあり。
車の事故３例、副作用追加
　ニコチン依存症の喫煙者に対する「チャンピックス」を飲んだ３人が、
自動車の運転中に因果関係の否定できない意識障害に陥り、接触事故を起こしたとして、
厚生労働省は8月30日までに、販売する製薬大手ファイザーに対し、
添付文書の重大な副作用に意識障害を追加するよう指示した。
ファイザーは、同日までに医師向けの添付文書を改訂した。

SSRIに似た構造で、うつの悪化、攻撃性、自殺、悪夢、幻覚、
アクチベーション（落ち着かない）などは
もちろん意識消失が副作用として報告されており、
自動車運転中の意識障害はかなり危険な副作用で、
チャンピックス内服中は『運転させないこと』と記載された。  

震災の医療支援に行ってきたら、
避難所の仮設医務室にはプラビックスや
プラザキサまで置いてあった。
もちろんワーファリンもあったけど、
PTINR測定出来ない以上、ワーファリンは危ない。
エコノミークラス症候群の予防も兼ねて、
非弁膜症患者で心房細動あればプラザキサが安全か。
ワーファリンからの切り替えはINR＜2.0を確認してからですが、
非常時は検査なくても切り替えたほうがいいでしょう。
ワソランとの併用もワソランの内服2時間前にプラザキサを内服させる。  

ロゼレムの勉強会、メラトニン受容体アゴニストとして新薬。
松果体からのホルモン「メラトニン」が夕方暗くなると増加し、
視交叉上核の受容体に作用して、
覚醒シグナルの抑制・体内時計の昼夜への同調が行われ、
脳と身体の状態を覚醒から睡眠に切り替えて睡眠を誘導する。
メラトニンの代わりにロゼラム錠は鎮静作用のない睡眠を導く。
効果は2週以上続けていると良い睡眠が得られるようになるが、
内服してすぐに眠れる即効性はない。
しかもベンゾジアゼピン系の睡眠薬と比較して弱い。
抗うつ剤のルボックスやデプロメールなどとの併用は禁忌。
（ロゼラムの血中濃度がAUC比で恐ろしく83倍になる！！）

睡眠のための生活指導についても

朝は日光で体内時計の調節。
休みの日でも眠れなかった日でも同じ時刻に起きること。
3食きちんと食べて軽い運動を。
夕方以降の昼寝は睡眠を消してしまうので、昼寝は15時までに30分以内で。
夜の明るい光、特にTVや蛍光灯はメラトニン分泌を抑えるので避ける。
カフェインの多いコーヒー・紅茶・お茶、ニコチンのタバコも眠気を消します。やめましょう。
睡眠薬代わりのアルコールは中途覚醒を増やし、睡眠の質が悪化します。
眠くなる軽い読書、音楽、香り、ストレッチ、ゆるめの入浴などでリラックスを。
身体が温まりその後次第に体温が低下するとき眠くなることが多いので工夫を。
眠れずに夜、目が覚めた時、時計を見ないこと。
眠くなるまで布団やベッドに入らない。眠くなってから入りましょう。  

北海道医報　第1097号　23ページより
小樽医師会　西病院　西　信博先生の文章から、引用。

フグ中毒の治療に　日新製薬の　クリストファン注（Lシステイン80ｍｇ/20ml）を
15アンプル使用するよう記載しております。
ふぐが自分のフグ毒のテトロドトキシンで、呼吸筋麻痺起きないのは、
Lシステインを大量に持っており、これが強力な解毒作用があるのだと。

  

慢性下痢があれば、内服薬にも注意が必要。
緩下剤内服や抗生剤起因性下痢・偽膜性腸炎はもちろん、
痛み止めや解熱剤による薬剤性腸炎も多い。
他にサイトテックを内服している患者さんについては
15％副作用、5％下痢の副作用がある。かなり高率で、危険な薬の臭いがする。
プロスタグランジンに作用し腸管の浮腫を起こして下痢となるようだ。

関節リウマチでNSAIDs内服し、サイトテック使用している方が、
下痢で受診。腸蠕動が亢進していない軟らかな腹部所見。
サイトテックを食直後に内服してもらうことで
下痢が改善することもあると書いてるが、休薬を勧めた。  

メバロチン・リピトールなどコレステロールの薬
HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン系）の副作用について

【重い副作用】　横紋筋融解症：
手足のしびれ・けいれん、手足に力が入らない、筋肉痛、
歩行困難、赤褐色の尿。
横紋筋融解症予防の為のポイント
①全身の筋肉痛が有る事。(例えば右腕だけはダメ)
②脱力感が有る事。(力が入らず荷物が持てない等)
③運動、打ち身、脱水などの薬剤以外の要因を除外する事。
④CPKの測定
　スタチン製剤による横紋筋融解症は投与開始から3ヶ月以内に現れやすい。
　筋肉症状を伴う場合　　　　CPK値　約600IU/L以上で薬剤中止
　筋肉症状を伴わない場合　CPK値　　1000IU/L以上で薬剤中止
⑤ミオグロビンの測定
　血中ミオグロビン　80ng/mL以上でスタチン製剤中止
　尿中ミオグロビン　20ng/mL以上でスタチン製剤中止

肝機能障害：
だるい、食欲不振、吐き気、発熱、発疹、かゆみ、
皮膚や白目が黄色くなる、尿が褐色。
過敏症：じんま疹、全身発赤、顔や喉の腫れ、息苦しい。
血小板減少症：
皮下出血（血豆・青あざ）、歯肉出血、血尿、血が止まりにくい。
耳鼻科からの気になる副作用はめまい感、味覚障害、活動性低下です。

メバロチンとナイアシン（ニコチン酸）あるいはフィブラート系の高脂血症の薬を
併用すると、メバロチンの副作用が強まるので注意。

リピトールの副作用：
筋肉痛､足のつり､こむらがえりなどのミオパシーが多い。
他には自覚症状がないＣＰＫ上昇、
倦怠感、力が入らない、筋肉が張る、こわばるなどの訴えが、
ミオパシーとして認識されていない例もあります。
背部痛・手の甲の痛み・しびれの症状だけだったものもあります。
肝機能障害が10％近く、血糖値上昇が5％です。
副作用出現までに、「２～３日」、「１カ月以内」が多いです。
  

ビスフォネート系薬剤
（ダイドロネル、ボナロン、フォサマック、ベネットなど）
　　　による顎骨壊死について
前駆症状は
口腔内の異常感（歯のゆるみ、浮いた感じ、顎のしびれ・痛み）です。
数ヶ月から3年後に歯肉の腫れで始まり、
瘻孔や排膿生じているものもあります。

顎のだるさや口蓋隆起・下顎隆起が痛いと症状あり、当科受診。
ボナロンを休薬してもらい、エビスタに変更。
次第に症状取れてきており、可能性ありと考えた。
まだ顎骨壊死なんぞみてないけど怖い副作用ですよ。